Jutut

Onnettomuustutkinta luotsiveneturmasta valmistui – Veneestä ei päässyt ulos ja viranomaisten toiminnassa parantamista

Viime joulukuussa sattuneessa onnettomuudessa kuoli kaksi luotsiveneen kuljettajaa, kun kaatumattomana pidetty nopea luotsivene kääntyi ylösalaisin, eikä heillä ollut mahdollisuutta päästä aluksesta ulos. Sukeltajien tutkintavideo näyttää kuinka pohjalla makaavan veneen knaappi on revennyt irti.

29.09.2018

TekstiJukka Hiiro

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on saanut valmiiksi 8. joulukuuta Porvoon edustalla sattuneen luotsiveneonnettomuuden tutkinnan. Onnettomuudessa kuoli kaksi luotsiveneen kuljettajaa, kun kaatumattomana pidetty nopea luotsivene kääntyi ylösalaisin, eikä heillä ollut mahdollisuutta päästä aluksesta ulos.

OTKESin mukaan onnettomuus oli monen tekijän summa. Aluksen kaatuminen johtui voimakkaasta aallokosta, jota saatettavan MT Sten Nordicin synnyttämät ja toisaalta luotsiveneen omista liikkeistä syntyteet aallot todennäköisesti pahensivat.

Tutkinnan perusteella OTKES havaitsi, että voimakkaassa aallokossa kyseinen luotsivenemalli voi menettää vakavuudestaan jopa 70 prosenttia. Sellaisessa tilanteessa esimerkiksi voimakas tuulen puuska tai vaikkapa peräsinten voimakas liike voivat kaataa veneen. Riski, jota eivät olleet havainneet kaatumattomana pidetyn veneen suunnittelijat, valmistajat tai käyttäjät.

Juuri näin kuitenkin kävi Porvoon Emäsalon edustalla 8. joulukuuta.

”MT Sten Nordicin käännöksen aikana aluksen perän takana ollut luotsivene L-242 altistui sivuvastaisen meriaallokon ja liikkuvan aluksen rungon yhteisvaikutuksesta syntyneille jaksollisille jyrkille ja korkeille aalloille”, OTKESin raportissa todetaan.

Aallokossa luotsivene kallistui, mikä johti vakavuuden menettämiseen. Sen jälkeen alus heilahti muutaman kerran ja kaatui vasemmalle kyljelleen.

Alus kellui aluksi sivuttain niin, että luotsiveneessä olleet kuljettajat ehtivät miettiä tilannetta ohjaamossa noin kymmenen minuuttia. Ulkona oli talvi-iltana kello 17 jälkeen sysipimeää, meri myrskysi ja vettä vähintäänkin tihkui jo ohjaamoon sisään.

Koska ainoa ulospääsytie oli ainakin osittain veden alla ollut ovi, kuljettajat avasivat sen. Oven avaaminen sai veden kuitenkin tulvimaan paineella ohjaamoon, minkä seurauksena luotsivene kaatui ylösalaisin. Sisällä olleet eivät ovesta koskaan päässeet. Kysymykseen siitä, olisiko oven kiinni pitäminen estänyt veneen kaatumisen ja riittänyt pitämään veneen pinnalla pelastusviranomaisten saapumiseen saakka, ei saada koskaan vastausta.

Oven avaamisen jälkeen veneen ohjaamoon tunkeutuneen vesimassan voimasta kertoo se, että myöhemmin toteutetuissa hylyn tutkimuksissa hydraulisen saranan havaittiin vääntyneen sijoiltaan.

Tapahtumaa todistaneelta MT Sten Nordicilta ilmoitettiin välittömästi meripelastusviranomaisille. Kun pelastajat saapuivat ei miehistöstä tai pelastuslautasta saatu mitään havaintoa.

Pelastustöiden helpottamiseksi kaatunut alus yritettiin vakauttaa kiinnittämällä se toisen aluksen kyljelle. Ajatuksena oli, että kumollaan kellunut luotsivene saataisiin mahdollisesti käännettyä ja ainakin sukeltajien olisi helpompi sukeltaa alukseen sisälle. Pelastusviranomaisten tiedossa ei tässä vaiheessa ilmeisesti ollut, että aluksen ovi oli jo auki.

Luotsiveneen päässä köysi oli kiinnitetty kannella olleeseen järeään knaappiin. Se kuitenkin murtui jalkoineen kannesta irti, jolloin vene vajosi noin 30 metrin syvyyteen.

Hieman puolenyön jälkeen sukeltajat pääsivät uponneeseen veneeseen. Kuljettajat löytyivät ohjaamosta kuolleina. He olivat ehtineet pukea pelastuspuvut ylleen.

Viranomaisten toiminnassa parantamisen varaa

OTKESin mukaan myös meripelastusviranomaisten toiminnassa on toivomisen varaa. Yllättävään onnettomuuteen ei oltu varauduttu riittävästi, eikä esimerkiksi radioliikenneohjesäännön mukaista GMDSS-hätäliikennettä käynnistetty lainkaan. Hätäliikenteen käynnistäminen radioyhteyksille olisi varmistanut paremman tietovaihdon pelastustoimiin osallistuneiden eri viranomaisten välillä.

Ongelmallisena OTKES pitää myös veneen rakennetta. Ylösalaisin olevasta veneestä ei ole mitään muuta poistumistietä kuin ovi.

Ohjaamon ikkunat ovat erittäin paksut ja käytännössä mahdottomat rikkoa, eikä ohjaamosta ole yhteyttä myöskään sen alla oleviin rakenteisiin.

Finnpilot onkin tehnyt käytössä oleviin luotsiveneisiin onnettomuuden jälkeen muutoksia hätäpoistumismahdollisuuksien parantamiseksi. Tiettävästi osa ikkunoista on muutettu avautuviksi.

”Uusi tieto on ollut erityisen merkittävää, sillä onnettomuudessa toteutuneen tapahtumaketjun riskejä ei oltu tunnistettu Finnpilotissa eikä muidenkaan samaa venemallia käyttävien organisaatioiden riskianalyyseissä”, Finnpilot Pilotagen kuljetusjohtaja Aki Marjasvaara sanoo Helsingin Sanomissa.

OTKESin julkaisemalla videolla sukeltajat kartoittavat uponneen veneen vaurioita. Video on kuvattu joulukuun puolivälissä, ennen kuin alus nostettiin jatkotutkimuksia varten.

Onnettomuuden seurauksena OTKES antaa viisi turvallisuussuositusta, jotta vastaavat onnettomuudet saadaan jatkossa torjuttua, ja niin luotsiveneiden kuin luotsaustoimialan turvallisuus paremmaksi. Ne löydät jutun ja videon alta.

Onnettomuustutkintakeskuksen viisi suosistusta

  1. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto laatii ammattiveneitä koskevat säännöt, joissa otetaan huomioon ammattiveneiden erilaisiin käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyvät erityisvaatimukset. Ammattiveneitä koskevia viranomaisen antamia selkeitä vaatimuksia ei ole, mikä on johtanut useiden eri sääntöjen tulkintaan ja soveltamiseen. Riskinä on, että ammattiveneiden erilaisiin käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyviä erityisvaatimuksia ei oteta riittävästi huomioon veneiden valmistuksessa ja turvallisen käytön varmistamisessa.
  2. Luotsausyhtiö Finnpilot Pilotage Oy:lle Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että se kuvaa toiminnanohjausjärjestelmässään luotsinkuljetusprosessin sekä kehittää ja toimeenpanee poikkeamaraportointijärjestelmän sellaiseksi, että siinä ilmenee nykyistä kattavammin kuljetusten aikana esiintyvät vaaratilanteet ja poikkeamat turvallisuudessa. Finnpilot Pilotage Oy:n ohjeistuksessa ei käsitellä luotsauksen kuljetusprosessia. Lisäksi luotsiveneenkuljettajien poikkeamaraportointi on vähäistä suhteessa luotsien raportointiin turvallisuuspoikkeamista. Luotsiveneiden osalta raportoidut poikkeamat ovat liittyneet veneiden tekniikkaan ja niitä on vain muutamia. Veneenkuljettajien toimintamallit perustuvat suurelta osin kokemukseen ja hiljaiseen tietoon dokumentaation ja systemaattisen riskienarvioinnin sijasta. Luotsiveneenkuljettajat on myös otettava mukaan riskien arviointiprosessiin.
  3. Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Finnpilot Pilotage Oy:lle, että se kehittää luotsiveneenkuljettajien perehdyttämistä ja osaamista siten, että eri tyyppisten veneiden merikelpoisuus ja turvallinen käsittely taataan olosuhteissa, joissa luotsiveneitä käytetään. Luotsiveneenkuljettajien perehdyttäminen vaihtelee, eikä ole välttämättä riittävää työn vaativuuden ja turvallisen toteutuksen varmistamiseksi. Luotsiveneenkuljettajien tehtäväkohtainen perehdyttäminen ei ollut järjestelmällisesti dokumentoitua, eikä siinä käsitelty riittävän tarkasti veneen käsittelyyn, ohjailuun ja vakavuuteen liittyviä turvallisuusriskejä.
  4. Rajavartiolaitokselle Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että se varautuu myös epätavanomaisiin hätätilanteisiin ja kehittää toimintamalleja pelastustehtävissä tarvittavien taustatietojen hankkimiseksi. Meripelastuslohkokeskuksessa ei ollut varauduttu tämän kaltaiseen onnettomuuteen ja meripelastustehtävään. Meripelastustehtävässä ei onnistuttu muodostamaan riittävän tarkkaa tilannekuvaa, eikä siihen perustuvaa toimintamallia päätöksenteon ja johtamisen tueksi yllättävässä onnettomuustilanteessa. Ylösalaisin kääntyneen veneen pelastamisesta ei ollut olemassa ennakkosuunnitelmaa. Luotsiveneen pelastustoimien alkaessa ohjaamon rakenteista ja nostolenkeistä ei ollut tarvittavaa tietoa. Pelastustehtäviin osallistuneella Finnpilot Pilotage Oy:n henkilöstöllä olisi ollut tarkempaa tietoa veneen teknisistä ominaisuuksista.
  5. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Rajavartiolaitos yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa selkeyttää toimintatavat psykososiaalisen tuen hälyttämiseen merionnettomuuksissa siten, että avunannon ketjussa huomioidaan sekä kunnallisen sosiaalipäivystyksen että Vantaan sosiaali- ja kriisipäivystyksen valtakunnallinen rooli ja tehtävä. Lähde: Onnettomuustutkintakeskus
X